Formulario de reporte de siniestro de Personas

Nombre del Asegurado^*

RUT del Asegurado^*

Región

Comuna

Dirección

Persona de Contacto^*

Email de Contacto^*

Teléfono de Contacto^*

Nombre del Corredor:^*

Fecha del siniestro^*

Lugar en que ocurrió el siniestro^*

Cobertura Afectada

Desempleo / Cesantía

Desgravamen

Enfermedades Graves

Fallecimiento

Hospitalización

Incapacidad Permanente

Incapacidad Temporal

Reembolsos Gastos Médicos

Otro

Breve relato de los hechos