각 보험 별 보험금 청구 시 구비서류에 대해 안내하고 각종 보험금 청구서 양식을 제공합니다.
아래는 보험금 청구와 관련된 각종 양식으로 출력하여 사용하시기 바랍니다.
보험금 청구서
보험금 청구서(사망)
보험금 청구서(여행자보험 - 국문)
보험금 청구서(여행자보험 - 영문)
보험금 청구서(치아보험)
보험금 청구서(치아보험 작성예시)
보험금 청구서(얼굴안심보험-안경파손비용보장)
보험금 청구서(6대가전제품 고장수리비용보장)
보험금 청구서(PBI)
보험금 청구서(구매물품보상보험)
보험금 청구서(구매물품보상보험-피싱해킹 금융사기보상 특별약관)
보험금 청구서(구매물품보상보험-삼성카드 전용)
보험금 청구서(핸드폰수리비보험)
의료비보험금 청구서류 접수대행서비스 신청서
실손의료비 보험금 연대책임 신청서
보험금청구 구비서류 안내 출력 바로가기
보험금 청구 구비서류 안내
상해 • 질병사고
| 구분 | 구비서류 | |||
| 공통서류 | 기본 | ①보험금 청구서 (개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) ②청구인 신분증 사본 |
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| 추가 | ①가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보험상품, 수익자가 미성년자인 경우) ⁻ 가족관계 확인 서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) ②대리인 청구 시 ⁻ 위임장 ⁻ 보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서) ⁻ 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의 ③재해(상해)사고시: 사고입증서류(표 아래 참고) |
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| 사망 | 선택 | ①사망진단서(시체검안서) 원본 ②피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함) |
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| 추가 | ①수익자 미지정시 ⁻ 상속관계 확인서류(예시: 가족관계증명서, 혼인증명서 등)Ÿ 상속인이 다수인 경우: 사망보험금 지급확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) |
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| 입원일당 | 선택 | *진단명(질병분류코드) •입원기간이 포함된 서류 ①입퇴원확인서 ②진단서 |
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| 추가 | ①간호기록지 | |||
| 의료비 | 입원의료비 |
기본 | ①진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서 | |
| 선택 | *진단명(질병분류코드) •입원기간이 포함된 서류 ①입퇴원확인서 ②진단서 |
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| 통원의료비 (외래•처방) | 기본 | ①진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서 | ||
| 선택 | *진단명(질병분류코드) •통원일(기간)이 포함된 서류 ①통원확인서 ②진단서 ③처방전 |
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| 후유장해 | 선택 | ①후유장해진단서 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 심사담당자와 상의하시기 바랍니다.) --------------------------------------------------------------------------------------------------------- *일반진단서로 대체가 가능한 경우 ①(일반)진단서 |
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| 추가 | *일반진단서 제출 시 추가필요서류 ②만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태 기재) ③사지절단(절단부위 명시, 환자상태 기재) : X-Ray결과지 ④인공관절치환술 (치환일자, 부위명시) : 수술기록지 ⑤비장, 신장,안구적출 (적출일자,부위 명시) : 수술기록지 ⑥장기전절제(절제일자, 부위 명시) : 수술기록지 |
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| 진단 | 공통 | 기본 | ①진단서(진단명,질병분류코드,진단일자 포함) | |
| 암 | 기본 | 조직검사결과지 -백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사 결과지 -뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) -간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) 및 혈액검사 결과지 |
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| 뇌졸중 | 기본 | CT, MRI 등 방사선 판독결과지 | ||
| 심근경색 | 기본 | 각종 검사결과지(관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 근효소결과검사지 등) | ||
| 수술 | 선택 | *진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류 ①진단서 ②수술확인서 |
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질병생활보장연금 (질병재활치료비) |
기본 | ①후유장해진단서(장애인등록용) ②장애인등록증 사본 및 확인원 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 심사담당자와 상의하시기 바랍니다.) |
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상해생활보장연금 (상해재활치료비) |
기본 | ①후유장해진단서 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 심사담당자와 상의하시기 바랍니다.) | ||
* 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
* 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
[상해 입증서류 예시]
１. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서
２. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
３. 군인상해사고: 공무상병인증서
４. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문
５. 기타 상해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
６. 확인서류 발급불가 상해사고: 병원초진차트 등 상해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 상해사고내용 기재
운전자보험 기타 담보
| 구분 | 구비서류 | |
| 공통 | 기본 | ①보험금 청구서 (개인(신용)정보처리동의서,게좌번호 포함) ②청구인 신분증 사본 ③사고입증서류(교통사고사실확인원 둥) |
| 견인비 | 기본 | ①사고처리확인서 |
| 추가 | ①견인비영수증(견인서비스이용확인서) ②수리견적서 |
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| 면허정지위로금 | 기본 | ①면허정지확인원(교육이수 후) ②운전경력증명서 |
| 면허취소위로금 | 기본 | ①면허취소확인원 ②운전경력증명서 |
| 벌금 | 기본 | ①약식명령서(범죄사실 별지 포함) ②벌금납부영수증 |
형사합의지원금 (교통사고처리지원금) |
기본 | ①피해자진단서 ②경찰서나 검찰청에 제출된 형사합의서(합의금액 명시) ③공소장 ④공탁서 및 피해자 공탁금 출급 확인서(미합의서) ⑤형사합의금 입금내역서 |
형사합의지원금(사망) (교통사고처리지원금) |
기본 | ①피해자 사망진단서 ②경찰서나 검찰청에 제출된 형사합의서(합의금액 명시) ③공소장 ④공탁서 및 피해자 공탁금 출급 확인서(미합의서) ⑤형사합의금 입금내역서 |
변호사선임비용 (방어비용) |
기본 | ①판결문, 구속영장(재소,출소증명서) ②공소장(약식기소(명령)제외) ③변호사가 발행한 세금계산서(변호사선임비용 청구시) |
| 대인할증지원금 | 기본 | ①자동차보험 사고처리 확인서(대인) |
부상치료비보장 |
기본 |
①사고처리 확인서(본인) – 상해등급 표시 |
* 사고내용이나 특성에 따라 추가 서류 요청가능
여행자보험 사고
| 구분 | 구비서류 | |||
| 공통서류 | 기본 | ①보험금 청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) ②여권사본(사진 있는 앞장과 출입국 도장 있는 부분) 및 여행일정표 ③청구인 신분증 사본 |
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| 추가 | ①가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보험상품, 수익자가 미성년자인 경우) ⁻ 가족관계 확인 서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) ②대리인 청구 시 ⁻ 위임장 ⁻ 보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서) ⁻ 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의 ③재해(상해)사고시: 사고입증서류(표 아래 참고) |
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| 실손의료비 | 해외 | 기본 | ①치료비 영수증(원본) ②진단서(medical record) *질병의료비의 경우 면책금(Deductible) 있는 상품인 경우 면책금 초과분이 있는 경우만 청구하시기 바라며,한의원 관련 치료 행위는 USD 700을 한도로 보상함 (2010.4월이후 상품은 한의원 관련 치료 행위는 USD1,000을 한도로 보상함) |
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| 국내(입원) | 기본 | ①가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서: (확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처, 사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성) ②진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서 |
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| 선택 | *진단명(질병분류코드) •입원기간이 포함된 서류 ①입퇴원확인서 ②진단서 |
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| 국내(통원) | 기본 | ①가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서: (확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처,사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성) ②진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서 |
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| 선택 | *진단명(질병분류코드) •통원일(기간)이 포함된 서류 ①통원확인서 ②진단서 ③처방전 |
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사망및 특별비용 |
선택 |
①사망진단서(시체검안서) 원본 ②피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함) *해외의 경우 Certificate of Death 등 사망관련 서류 |
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추가 |
①시신 운구 비용 영수증 ②2인 현지 왕복 항공비 및 숙박비 영수증 ③해당 영수증에 항목을 반드시 기재 요망 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ①수익자 미지정시: 추가 요청서류Ÿ 상속관계 확인서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인증명서 등) 상속인이 다수인 경우: 사망보험금 지급확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) |
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후유장해 |
선택 |
①후유장해진단서 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *일반진단서로 대체가 가능한 경우 |
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추가 |
*일반진단서 제출 시 추가필요서류 ②만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태 기재) ③사지절단(절단부위 명시, 환자상태 기재) : X-Ray결과지 ④인공관절치환술 (치환일자, 부위명시) : 수술기록지 ⑤비장, 신장,안구적출 (적출일자,부위 명시) : 수술기록지 ⑥장기전절제(절제일자, 부위 명시) : 수술기록지 |
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휴대품 |
도난 |
선택 |
①도난신고사실확인원(해외의 경우 Police Report) ②가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서: (경찰서 미신고시) (확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처,사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성) |
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파손 |
기본 |
①가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서: (경찰서 미신고시) (확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처,사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성) ②수리견적서(파손 되어 수리 가능한 경우)나 수리 불능확인서 ③수리영수증(수리 가능하여 수리한 경우) |
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휴대품 (도난파손) 공통 |
추가 |
①구입 물품 영수증(없는 경우 보험금청구서 상에 상품명, 구입년월, 금액 기재) ②사진(휴대품이 파손 되어 보관 중인 경우) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *항공사 사고일 경우 ①항공사 사고 접수지 ②항공사에서 보상 받은 경우 입금액이 확인될 수 있는 통장사본 ③항공사에서 실물로 보장 받은 경우에 실물가격항공사에 확인하여 청구서에 기재 ④항공사 보상불가 확인서(항공사에서 보상 받지 못한 경우) *스마트폰인 경우 ①휴대폰 이용계약 등록사항 증명서 *휴대품은 경찰서에 도난신고 된 물품만을 인정하는 것을 원칙으로 하며, 경찰서 미신고시에 확인서나 수화물 운반 중 파손. 도난 시 항공사 사고 접수지로 대체 하실 수 있음 *분실, 망실에 대하여는 보험금이 지급되지 않습니다 |
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| 여권분실 후 재발급비용 | 기본 |
①여행증명서 또는 임시 여권 사본 및 발급영수증(해외) ②국내여권재발급 영수증 ③재발급된 여권사본(국내) |
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| 여행중단 | 선택 |
①상해 또는 질병으로 인한 3일 입원 증명 가능한 서류 ②사망증명확인서 ③천재지변으로 인한 중단 확인서 |
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| 항공편(수화물포함)지연에 따른 추가비용 | 기본 |
①항공사 결항, 지연 및 수화물 지연 확인서(지연시간 기재) |
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추가 |
②항공편 지연인 경우( 식사, 간식, 또는 전화 통화 영수증/숙박비, 숙박시설에 대한 교통비(숙박이 필요한 경우에 한함) ③수화물 지연 또는 도난의 경우(합리적으로 필요로 하는 비상 의복과 필수품의 구입 영수증) |
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| 식중독 입원일당 | 기본 |
①입퇴원 확인서(질병분류코드기재 필수) |
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| 특정전염병치료비 | 선택 |
①병명 기재된 진단서 ②병명 기재된 병원 서류 |
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* 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
* 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
[상해 입증서류 예시]
１. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서
２. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
３. 군인상해사고: 공무상병인증서
４. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문
５. 기타 상해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
６. 확인서류 발급불가 상해사고: 병원초진차트 등 상해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 상해사고내용 기재
치아보험 사고(모든 치아보험상품에 공통으로 적용)
| 구분 | 구비서류 | |
| 공통서류 | 기본 | ①보험금 청구서 (개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) ②청구인 신분증 사본 |
| 추가 | ①가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보험상품, 수익자가 미성년자인 경우) ⁻ 가족관계 확인 서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) ②대리인 청구 시 ⁻ 위임장 ⁻ 보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서) ⁻ 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의 |
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컴퍼짓레진 아말감 골드인레인 골드온레인 임플란트 브릿지 틀니 |
기본 | ①치료세부내역서(당사양식) ②진료비영수증 ③의무기록지 사본 |
| 추가 | ①파노라마 사진 * 임플란트 / 브릿지 / 틀니는 치료 전후 파노라마 사진 첨부 |
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| 치아통원 | 선택 | ①급여항목 확인되는 통원 일자별 치료비 영수증 ②진료비세부산정내역서(병원양식 발급) |
| 추가 | ①의무기록지 사본 | |
| 소액보험금 간소화 담보 | 기본 | ①진료비세부산정내역서(병원양식 발급) * 소액보험금 : 구강검진 / 스케일링 / 구내방사선 / 파노라마 치료 청구 건에 한함 |
배상책임 사고(모든 배상책임담보에 적용되나, 특성에 따라 추가로 서류를 요청드림에 따라 서류준비 전 반드시 콜센타를 통해 사고접수 바랍니다)
| 구분 | 구비서류 | |
| 공통서류 | 기본 | ①보험금 청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호포함) ②피보험자 주민등본(가족관계 확인서) ③피해자 신분증 사본, 개인정보처리 동의서 ④피보험자, 피해자 사고 확인서(당사 양식) |
| 배상책임(대인) | 기본 | ①피해자 진단서, 초진(응급)진료차트, 치료비 영수증 ②사고관련 입증서류 및 합의서 (심사담당자와 상의 후 송부하시기 바랍니다) |
| 배상책임(대물) | 기본 | ①피해물 사진 ②피해물 구입 영수증 및 수리 견적서, 수리영수증 ③사고관련 입증서류 및 합의서(심사담당자와 상의 후 송부하시기 바랍니다) |
* 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
안경파손비용보장사고 (얼굴안심건강보험에만 적용)
| 구분 | 구비서류 | |
| 공통서류 | 기본 | ①보험금 청구서(개인 (신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) ②청구인 신분증 사본 ③수리 또는 재구입 영수증 (간이영수증 불가하며 소득공제용 영수증 또는 카드전표만 가능) ④안경사 확인서 (당사 양식을 안경사가 직접 작성 후 자필서명 필수) |
6대가전제품 고장수리사고 (6대가전제품고장수리비용담보에만 적용)
| 구분 | 구비서류 | |
| 공통서류 | 기본 | ①보험금 청구서(개인 (신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) ②청구인 신분증 사본 (6대가전을 사용중인 주소와 일치하는 등본 또는 신분증 사본 제출 필수) ③수리기사 확인서 (당사 양식을 수리기사가 직접 작성 후 자필서명 필수) ④수리영수증 |
번개장터 구매물품보상보험
| 구분 | 구비서류 | |
| 공통서류 | 기본 | ①보험금 청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호포함) ②거래금액을 입증할 서류 및 인터넷 화면 캡쳐 ③구매당시 판매자가 등재한 물품 사진 / 물품 수령 후 박스 및 손상품 사진 ④택배사 배송 이력 화면 캡쳐 |
| 추가 | ①파손시 : 수리비내역서(파손품 수리시) / 번개장터의 화물수령확인서(수리불가로 전손시) ②망실(오배송)시 : 경찰서사고접수확인서 등 판매자사기신고서류 ③배송완료되었으나 물품도난시 : 첨부의 운송인(택배기사 등)이 작성한 도난확인증명서 ④분실 : 첨부의 운송인(택배기사 등)이 작성한 분실확인증명서 |
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삼성카드 구매물품보상보험
| 구분 | 구비서류 | |
| 공통서류 | 기본 | ①보험금 청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호포함) ②거래금액을 입증할 서류 및 인터넷 화면 캡쳐 ③구매당시 판매자가 등재한 물품 사진 / 물품 수령 후 박스 및 손상품 사진 ④택배사 배송 이력 화면 캡쳐 |
| 추가 | ①파손 및 사이즈 색상 등 오배송으로 교환을 위해 반품시 : 반품운송장, 반품배송비용 영수증(판매자 비용으로 처리시 예외) ②파손 및 사이즈 색상 등 오배송으로 교환을 요청하였으나 판매자가 거절시 : 판매자와 주고 받은 메일 또는 문자 캡쳐 ③파손시 : 수리비내역서(파손품 국내수리시) / 파손물품 화물수령확인서(수리불가로 전손시) ④분실, 도난, 망실(사기)시 : 경찰서사고접수확인서 |
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핸드폰수리비보장사고(핸드폰수리비보험에만 적용)
| 구분 | 구비서류 | |
| 공통서류 | 기본 | ①보험금 청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호포함) ②청구한 핸드폰이 본인명의임을 입증 가능한 서류 사본(각 통신사에서 발급받은 명의자 확인가능서류) SKT : 이용계약등록사항증명서 / KT : 원부증명서 / LGUPLUS : 모바일가입사실확인서 |
| 추가 | ①수리가능 시 2가지 서류 각각 필수 (정식 AS 업체에서 발급한 수리견적서 또는 리퍼영수증 & 정식 AS 업체에서 발급한 수리영수증 또는 리퍼영수증) ②수리불가 시 2가지 서류 및 핸드폰제출 필수 (정식 AS 업체에서 발급한 수리불가확인서 또는 정식 AS 업체에서 발급한 리퍼불가견적서 & U심 등을 제거한 파손된 핸드폰) |
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