การเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล ตามสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลและผ่าตัด/ สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลรายวัน สัญญาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล และสัญญาอื่น ๆ ใช้เอกสารในการเรียกร้องดังต่อไปนี้
- แบบฟอร์มเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลของบริษัทฯ โดยผู้เอาประกันภัยกรอกรายละเอียดหน้าที่ 1 และแพทย์ผู้ทำการรักษากรอกรายละเอียดหน้าที่ 2
- ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลต้นฉบับ (บริษัทไม่รับสำเนาใบเสร็จทุกกรณี เว้นแต่ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้นำใบเสร็จรับเงินต้นฉบับไปเบิกกับบริษัทประกันภัยอื่นๆ หรือสวัสดิการใด ๆ และยังไม่ได้รับความคุ้มครองเต็มตามค่าใช้จ่ายจริงในใบเสร็จรับเงิน จึงต้องการเรียกร้องในส่วนที่ยังขาดเพิ่มเติม กรณีเช่นนี้ขอให้นำสำเนาใบเสร็จรับเงินที่มีการรับรองการจ่ายแล้ว พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง และใบแสดงรายละเอียดของรายการจ่ายเงินที่ผู้เอาประกันภัยได้รับไปแล้ว ส่งไปพร้อมเอกสารเรียกร้องได้ตามปกติโดยบริษัทจะพิจารณาจ่ายในส่วนของค่าใช้จ่ายที่ยังไม่ได้รับความคุ้มครอง แต่ไม่เกินสิทธิที่ได้ซื้อไว้ตามกรมธรรม์ประกันภัย)
- ใบสรุปหน้างบค่ารักษาพยาบาล
- เอกสารทางการแพทย์อื่น ๆ เช่น ผลการตรวจต่างๆ (ถ้ามี)
หมายเหตุ : เพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย การลงลายมือชื่อในแบบฟอร์มการเรียกร้องต้องเหมือนกับลายมือชื่อที่ให้ไว้ขณะขอเอาประกันภัย
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มการเรียกร้องฯ